| ご希望の施術 |
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| お名前（カナ） |
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生年月日 |
年
月
日
※18歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同席が必要となります。 |
| メールアドレス |
※受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、@takamiclinic.comからのメールを受信できるように設定していただきますようお願いいたします。万が一、受信が困難な場合は、お電話にて予約確定のご連絡を差し上げます。ご安心ください。 |
| お電話番号（ハイフンなし） |
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| ご来院希望日 |
ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。
第3希望までご記入いただくことで、予約枠の確保がより確実になり、迅速にご予約を確定できます。
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第1希望日
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第2希望日
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第3希望日
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| 予約に関する注意事項予約に関する注意事項 |
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ニキビができている方はお受けいただくことができません。
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当院をはじめてご利用になられる方に限りお受けいただけるメニュ―です。
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医師の診察を希望される方は、お電話またはLINEでご連絡ください。（医師診察には別途、初診料3,300円が必要となります）
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