※は必須入力項目です。 ご希望の施術 毛穴メディカルケア お名前(カナ) ※姓と名の間にスペースを入れてください。 性別 男性 女性 生年月日 ※18歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同席が必要となります。 メールアドレス ※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、必ず(takamiclinic.com)からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。 お電話番号(ハイフンなし) ご来院希望日 ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。 第1希望日 10:00~14:00 15:00~19:00 11:00~15:00 16:00~20:00 第2希望日 10:00~14:00 15:00~19:00 11:00~15:00 16:00~20:00 第3希望日 10:00~14:00 15:00~19:00 11:00~15:00 16:00~20:00 予約に関する注意事項予約に関する注意事項 下記の注意事項について確認しました。 ・ ニキビができている方はお受けいただくことができません。 ・ 当院をはじめてご利用になられる方に限りお受けいただけるメニュ―です。 ・ 医師の診察を希望される方は、お電話またはLINEでご連絡ください。(医師診察には別途、初診料3,300円が必要となります) プライバシーポリシーについて 同意する 入力内容を確認する